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北京大学中国经济研究中心

北京大学中国经济研究中心、长江商学院经济学教授。 研究范围主要包括:产权与合约、经济史、经济制度变迁理论、企业与市场组织、垄断、管制与管制改革等等。自 1996年以来,相继开设了有关经济组织和经济制度、发展经济学、新制度经济学等课程。

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摆不平的城与乡  

2007-07-02 12:51:07|  分类: 医改系列评论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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摆不平的城与乡
——医改系列评论之二十一

周其仁
经济观察报 2007年7月2日 星期一

转自周其仁个人网站:zhouqiren.com

重城不应轻乡,重乡也不应轻城。这两句话好讲,做起来难。因为医疗服务能力不足,卫生资源在城乡之间的分配,就免不了偏来摆去。1965年“626指示”以后,医疗服务的重点开始从城市转向乡村。考察过了,虽然“指示”要求的是双管齐下,即城医下乡与扩招乡医并举,但真正大面积解决问题的,还是靠启用赤脚医生那一招,降低了农民学医和在农村行医的合法门槛,增强了为农民服务的医学资源的动员。

也许矫枉必须过正,为了把医疗服务的重点转向农村,似乎非要以某种程度的轻视城市为代价。从626到“文革”,国家医疗卫生政策在重乡的同时,发生了轻视城市的倾向。比如把大批城医“赶”到乡下、收缩城市医院、停办医科大学、削弱医学的基础研究和高端攻关。

说“城市老爷”,也对也不对。因为除了“老爷”,城里也还有大量普通老百姓。为什么城里人就只配享受“毕业后一年、二年的本事不大的医生”的服务呢?另外我们已经评论过了,现代医学不但起源于人口和资源积聚的城市,而且在城市环境里才可能得到长足的发展。轻视城市,损害了医学发展和提高的基础,最终也将损害农村。讲到底,没有来自城市的医疗知识、技术、器具、设备和人才,农村医疗服务水准的提高,就成为无源之水。不说别的,几百万赤脚医生的培训,还不是要靠城市医师们的教、传、帮、带?那些看似简陋的培训教材和教案,还不是要靠好的医学教授来编写?

卫生统计说,1965年全国每千人口平均拥有1.05个医生,其中城市2.22个,县和县以下0.82个。可是到了1970年,全国县和县以下每千人口拥有的医生降为0.66个。何至于此呢?首先是城市医学教育被“砍”了:全国高等医学专业的招生人数,从1965年的16万4千人,降为1970年的4万2千人!由此,1970年全国平均每千人口拥有的医生数(0.85)比1965年减少了,其中县和县以下的农村地方拥有的医生(0.66)也比1965年减少了。抑城终究损乡,这是历史的教训。

要兼顾城乡,非大规模增加医疗服务能力的总量不可。可是,“一穷二白”的经济基础,要培养大批现代医生并使之有用武之地,谈何容易?不可为的事情,不谈也罢。问题是,经济条件可以支持做到的,却由于选用了不当的体制,或采取了错误政策,结果人为限制了医疗服务资源的动员能力,那就值得吸取教训了。今天看,当年的哪些做法,可以归入“非不能也,实不为也”的范畴呢?

最明显的错误,就是上文提到的大幅减少高等医科专业的招生人数。其实,“文革”一起,大学根本就是停办。统计上医学院里还有的4万余同学,不过是尚未毕业的学生罢了。那个年代,人均收入也许没有明显提升,但人口规模总还在增长,因此医疗服务的需求,一般来说还是增加的。况且长期贫穷、缺少合格医生的困扰,不是短期内就可以克服的。培养高等医学专才,年复一年循序渐进尚且不够,一下子“断流”好几年,负面影响不堪设想。

不是在农村扩大了赤脚医生的队伍吗?是的,我们也评论过,那个招数对。但是,一面减少高等医学人才,一面增加乡村医生,两相综合之后,我国医疗服务的总量究竟是加还是减,却不是容易回答的一个问题。以我自己当年在农村的观察,大批农村赤脚医生的培养和训练,终究也利用了当时合格医生的存量。这个存量不增加,怎样看也是祸不是福。

不过现在要讨论的,还不是“少一个城市医学生、多10个乡医,到底合算不合算”?见仁见智的问题,吵一万年也不会有清楚的结论。问题是,赤脚医生说增就增,事后证明对;城市医科大学说关就关,事后证明错。那么,直接决定医疗服务总量和结构的医生培养方针,本身又到底是怎样决定的呢?

粗粗看去,当然是领袖的意志和认知。很明显,倘若没有毛主席1965年对卫生工作的指示,医疗重点不可能转向农村。当然,接踵而来停办城市医科大学的荒唐事,也同样无从想象。但是追究下去,我认为问题的根本还是全盘公医制。是“公医制”,才使医生的培养和供给皆由行政权力决定;又因为“全盘”,所以一旦政府决定了医生的培养方式和数量,社会再无其他合法途径给予更改或补充。这样看,高度行政集权的医疗服务资源配置模式,成也萧何,败也萧何。一切“政府主导”,定对了立即见效,定错了也立即见效。是非功过,非假以时日不容易看出来。可是等到知道了,时过境迁,结果已经造成了。

医疗资源的配置,要面对大量复杂的选择问题。从需求看,无论在什么体制下,医疗服务的需求也总要与其他方面的需求相互竞争。人们的衣食住行、教育、安全和其他享受,无不与医疗服务竞争着有限的资源和收入。究竟多一点食品,还是多一点医疗,不是骤眼望去就容易作出的决定。收入水平不等,需求结构会有很大的不同。而在医疗需求的范围以内,究竟治病是为了恢复患者的生产能力,还是为了减轻病痛,抑或纯粹为了延年益寿,各有不同的紧迫程度和优先顺序。所有这些决策,集中起来由行政之手包办,不是不可以,但其间发生的误差和损失,究竟知多少?

供给方面,也是一样的。人口积聚的规模不同,分工深度就大不相同。村庄里几十户人家,“养不起”一个正规医生,因此降低标准,甚至“高小毕业学三年,边干边学”的赤脚医生,也是可取的,因为至少聊胜于无。但大都市容得下过细的分工,一个高级医学专才穷其一生哪怕“只研究细胞的耳朵”,同样也可取。在以上两个极端之间,有无数的中间组合,医疗资源究竟怎样配置得当,不是一门简单的学问。全盘公医的体制高举行政命令之手,漠视相对价格,缺乏准入自由,以此应对各不相同的服务需求,灵活配置医疗资源的供给,吃力不讨好是一定的了。

就医模式,也是麻烦。简单说,究竟医生就病人,还是病人就医生,要在约束条件下仔细权衡。这里所谓限制条件,无非还是人口积聚程度、交通便利状况、以及医疗手段的技术性质,等等。小地方养不起大医生,让医生找病号、上门服务的成本比较低。反过来,人口集中、交通方便、救急设施够用,让病号“看医生”就更为合理了。国家如此之大,地方差异性如此之高,医疗服务究竟怎样布局,不能靠想当然的规划,要靠相对价格的指引。

这就是说,全盘公医的体制,无从灵便协调医疗资源的供求,也摆不平城乡之间的矛盾。更严重的后果,是本来经由日常的试错过程就可解决的资源配置问题,非求助于强力政治的干预不可。不是吗?那个年代非要毛主席亲自出面,非要讲出分量如此沉重的狠话——差不多是对卫生部长的当头棒喝——才把医疗服务的城乡关系重新摆了那么一摆。这里面的教训,当年不可能理解到体制的层面。于今回首,还不觉得别有一番滋味在心头?

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