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北京大学中国经济研究中心

北京大学中国经济研究中心、长江商学院经济学教授。 研究范围主要包括:产权与合约、经济史、经济制度变迁理论、企业与市场组织、垄断、管制与管制改革等等。自 1996年以来,相继开设了有关经济组织和经济制度、发展经济学、新制度经济学等课程。

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全盘公费医疗是个梦  

2007-05-28 08:52:09|  分类: 医改系列评论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2007年5月28日 星期一《经济观察报》医改系列评论(之十七)

全盘公费医疗是个梦

周其仁 

其实,由政府包办医疗卫生,借国家政权之强力改造传统中国积贫积弱的状况,是近代不少志士仁人由来已久的理想。反映到制度层面,就是“公医制”的设计和推广。从这点看,最近有关引进“英国模式”——政府用税收包办全民医疗——的医改主张,不过是历史上一再涌动的思潮的又一波回声而已。

杨念群的著作引了王子玕的阐释:“公医制度,是由政府计划全国的卫生事业。举凡国内一切卫生的设施,均由政府完全筹设。所有医师及护士等工作人员,亦均由政府训练供养,使医事人员,负保护人民生命安全的责任,与使警察负保护地方人民安宁的责任,有同等的意义”(见杨著第97页)。

这段“公医宣言”,发表在“国立中正医学院筹备处印行”的一篇文章里。可是文章的出处没有给出发表日期,不知是什么年代的言论。不过我查到“国立中正医学院”创建于1936年。就是说,至少到20世纪30年代中,中国就有人公开主张“公医制”,比英国1946年提出由政府统包医疗的“贝弗利奇报告”,还要早上10年。

王子玕的公医理念,来自他那个时代的思想传承。说起来,王先生是20世纪第一个10年的中国留洋学生,先后到日本、美国、德国学医,其中两度在美求学,最后获圣路易斯大学医学博士。他1922年回国后到湖南湘雅医院工作,并于1929年出任湘雅医学院第二任校长。这所湘雅医学院,在中国近代医学史上大有名堂,其第一任校长颜福庆,是1909年耶鲁大学医学博士,1910年回国,协助美国人爱德华·休姆(Edward.Hume)在湘雅医院的前身(雅礼医院)工作,并于1914年创办了中国第一所中外合办的现代医学院——湘雅医学院。

颜福庆就一贯主张“公医制”。1935年,他在《中华医学杂志》发表文章,提到中国“人民经济落后”、“可用之医师的数目离公认标准尚远”,大声疾呼“公医制岂非惟一合理之解除困难方法乎?”这位后来主持过协和医学院、创办了第四中山大学医学院(今上海医学院前身)、也担任过武汉国民政府卫生署署长的公共卫生事业家,“反对私人开业”,而“在他的影响下,……很多教师都放弃(私人)开业”,身体力行“公医”主张(见《光明日报》2005年6月13日朱裕庭文,“耶鲁大学第一位获得医学博士学位的亚洲人——颜福庆”)。

王子玕和颜福庆,用今天的话讲都是“海归”。这可能不是一个偶然的事件。因为在20世纪之前,中国本土医疗服务的基本形式就是私医开业,而行医向来不是“公务”。即便贵如御医,也不过是皇家在众多民间医生里面择优而取的私人服务而已。军旅的医务人员呢?充其量也就是现在所谓“政府购买的私人服务”。所以杨念群说得对,“与医疗相关的行事无外乎是百行之中的一项生计而已,只要不触犯刑律明典,就属于相当自由的职业”(第97页)。这样的历史土壤,难以自发萌生“公医制”的思想。

反观西洋,早就创建了“公医制”。《健康报》一篇文章说在奥地利的维也纳,1785年就有公医制度,不过那时的服务范围限于预防流行疾病及颁布卫生法规和禁令,由警察负责,并无医师和卫生官执行(见慕景强,2007年5月18日)。这让我想起在美国加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)修过的一门课,是剑桥大学一位教授教的,其中讲到英国城市化进程很早,但人口积聚城镇以后,因为没有下水道等设施,公共卫生一塌糊涂,所以很长时间内,城镇人口的寿命短、死亡率高。当时的印象,现代的“卫生”概念及其技术和制度,差不多都起源于城市生活。

应该是留洋的中国同学,接触了西方“公医”的经验和思想,才把它带回自己的祖国的。比如上文提到王子玕的“公医宣言”,就是把“政府负责人民的卫生安全”,与“警察负责人民的安宁”相提并论。今天的读者对这样的联想未免不太适应,不过在民国时代,最早的现代卫生事务,的确设在警察局内并由“卫生警察”负责。那时,还没有卫生部、卫生局,更没有国立医院或其他公医组织。有兴趣的读者,不妨阅读杨念群著作里有关近代“警”和“医”之间分分合合的精彩论述。

从经济学的视野看,“卫生”、特别是“公共卫生”靠警察推行,是不难理解的。想想吧,在荒山野岭随地大小便,行为不雅,但后果却不会很严重。可是到了人口密集的城镇,那就绝不能容许了。类似的乱倒污水或随地吐痰,对集中人口的城市生活有极大的“外部影响”:行为者图得一时之快,哪管把“成本”加给他人“分享”?离开了强制执行,“卫生”从何谈起!英国史上的城镇人口增长率低于乡村,是城市管理没有上轨道的结果。这样看,说卫生和警察起源于城市,虽不中亦不远吧?前辈“海归”学者回到了中国的城市,要求医、警并行推进,自有其中的道理。

但是,颜福庆的“公医”论据,读来却没有说服力。为什么人民经济落后、合格的现代医师人数不够,“公医制”就是“惟一合理”的解决方案呢?数千年华夏文明留下的传统中医及乡村医生,难道不应该也看作是对付疾病、特别是对付广袤的农村地区疾病的积极力量吗?正因为“新医”数目远不足够,才更需要充分发挥“旧医”的作用。“惟一合理”的方略,用到了乡村远比城镇大的中国,真的就那么合理吗?

这里的关键,“惟一合理”就是“全盘公医”。但是给定了那么一点受过现代医学训练的专业医师,根本不能包办全中国数亿城乡人口的医疗卫生事业。果不其然,“公医制”的理想一旦转向行动,马上就惹出了一场不大不小的乱子。1934年,湖南省通过“医药省有制”的公共卫生大纲,目标是在10年内完全由政府主持保健预防治疗,以防治私人借医药营利之弊;大纲还规定,要以湘雅的西医训练为本,依靠西医来完成全省的医疗卫生举措。这样一个以“国家化”排斥私医即传统中医的纲领,发布之日就引发湖南全省“国医”的抗议,也开了至今时有余波的“中医废存”争议的先河。

没有那场风波,能不能实现“全盘公医”的纲领?看来也不容易。反正直到1949年,不要说广大的乡村依然是传统医疗服务网络的天下,就是在城镇,中、西医生私人开业还是最大量常见的医疗服务方式。“公医”不是没有,不过限于都市、个别模范区和重大防疫事项。是时局、战乱、政治和财力不足扼杀了全盘公医的伟大理想,还是倚仗于“科学与国家机器结盟”的全盘公医理想本身就是脱离实际的一种梦想?下周再谈吧。

zhouqiren.blog.sohu.com

 

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