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关于我

北京大学中国经济研究中心

北京大学中国经济研究中心、长江商学院经济学教授。 研究范围主要包括:产权与合约、经济史、经济制度变迁理论、企业与市场组织、垄断、管制与管制改革等等。自 1996年以来,相继开设了有关经济组织和经济制度、发展经济学、新制度经济学等课程。

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历史上的乡村医生  

2007-05-14 11:59:09|  分类: 医改系列评论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  2007年5月14日《经济观察报》医改系列评论(之十五)

  历史上的乡村医生

  周其仁

  其实,由赤医转变而来的今日农村里的乡医,与历史上的乡村医生倒有一脉相承的地方。这点认识,我是在阅读人大清史所杨念群教授的著作时得到的。杨教授的这本书(《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》,中国人民大学出版社2006年版),收集了丰富的资料,让我们可以对历史上的中国乡医一窥究竟。

  不妨从一个场景开始。30年代河北定县,离北京200公里,已通火车。据李景汉等社会学者的调查估计,这个当时40万人的县,人均年收入30元(按当时汇率约等于15美元),“这样的收入仅能供给一个人勉强生存的食物,主要是谷物”(转引自杨著,第181页,下同)。

  在这样一个乡土社会,“定县有446名行医者和256家草药店”(第181页),但全县为数约一半的乡却既无医、也无药:“472个村内有220村连巫婆、画符的、打针的、甚至江湖医生都无踪影,1000人里有300人在病死前连这种人的照料都没有得到过”———这是1932年一位到定县实验“预防医学”、推行乡村医疗革命的西医陈志潜亲自观察的记录。据陈的调查估计,“每家每年医药用费平均一元五角”,以每家6口人计,每人每年只3角钱(等于年平均收入的1%)(第182页)。

  40万人一年的医药费总开支12万,“养活”了一个什么样的医药服务结构?从平均数看,每150户人家(900人口)拥有一位“行医者”,或每260家(1500人口)共用一家草药店,似乎比例也不算很低。不过,全部“行医者”当中,即使已经到了民国的30年代,也是西医(或曰“新医”)绝少,多的是传统中医,更多的则是草医,以至巫医和神医。所有这些医疗资源,还自发地形成了一个分层次的服务网络。

  杨念群的著作综合各地情况,刻画了这个传统医疗网络,今天读来饶有兴趣。其中,居于服务网最上层的,当然是医技高超的老中医。他们一般是祖传中医,也有读书人自通医药的“儒医”,通常住在县城和中心集镇,一般在居所悬牌应诊,被称为“寓医”。慕名求诊者要上门来看医生,而坐寓的名医诊断之后,通常只开方不供药。处方之后,病家会丢一个“红包”给医生,“包封中的钱不拘多少,病人家境好的多封,家境差的少封”下一个层,就是开草药铺行医的了。其中也有几种情况:或药铺的业主本身就是医生,处方带卖药;或药店雇请坐堂医生;或医生诊所与草药店比邻而居,便于病家拿得处方就近抓药;也有乡医主动与草药铺挂钩,逢赶集坐堂应诊,轮流在两三个集镇的药铺行医的。小集镇和人口较多的乡间,则有兼卖部分中药的小诊所。无论哪一种情况,都是把诊断服务和药品供应捆绑到一起,用今天的话来说,靠“以药养医”就是了。

  “寓医”和坐堂医生通常在家候诊,等病人上门。也可以出诊,不过那就要病家用轿子接送,还要准备饭食招待示谢,破费就大了。所以通常只有镇上的富户人家才享有此等“上门服务”,乡间则由不同于以上两类坐医的“游医”,来提供流动医药服务了。

  “游医”也有几个类别。“摆摊行医”的以集镇为落脚点,在闹市区和赶集的日子摆摊行医卖药。就是说,他们不过是流动的医药铺,“动”了之后还是要“静”等客人上门的。另一类是真正的“游医”,在乡村之间肩挎药袋走门串户,提供上门诊断、处方、供药的一条龙式的服务。“患者家有现金立付,无现金者,也可赊欠,待秋后再收取药账,……这样的赊欠,时间长的可达一年”(第246页)———连融资也包括进去了。偏远地方,这类游医还有一项过人的本事,就是采挖当地药材解决问题。

  其实,在传统上,走方游医已经算不得是正经的“医生”了。瞧那些“习武行医”的江湖郎中,靠卖艺献技推销一些奇怪的药物。“文式”游医打一枪换一个地方,又是怎么让人相信他们诊脉象、看舌苔的可靠性?问题是,游医主要并不是靠医术和药物来谋生的,他们的吃饭本领,是“一眼看出谁是有病的人,……并知道如何才能成功地找到主顾”。当年观察过中国乡村游医的一个英国传教士,干脆叫他们是“聪明的流氓”———不容易在敏锐的城里人那里找到市场,却可能“依靠自己的表演和心理战赢得庄稼人的认可”。

  再等而下之,则是巫医了。读起来,大部分巫医就住在村里,对其知根知底的村民当然明白他们根本就不是“医”,而巫医也从不以懂医道自居。他们赖以为生的,不过是“代神仙为凡人看病”而已。李景汉在定县调查时,亲眼看过村里的老百姓请大仙治病的场景。那是夜晚,遮得严严实实的屋子不许点灯,但要供上熟鸡蛋和烧酒,请来女性“香头”(巫医是也)烧香请仙,而“大仙”当然不会显身,只在黑暗中吃喝并通过与香头的问答为病人诊断、提供治疗方法和简单药品,“有时大仙还用一双毛烘烘的小手替病人按摩”。

  这是上门的服务。巫医借托行医的“大仙”五花八门,可以是狐狸、黄鼠狼、刺猬、长虫,也可以是凡人修炼而成的“神”,例如北京郊区颇有名望的“王奶奶”。《清碑类钞》强调女性容易被降神,“所立名称,大抵妇女为多,故妇人易被蛊惑”(第206页)。也有在热闹地方或庙里开坛的,吸引叩问病情的信士前来“请香”或“顶香”,无非焚香叩拜上供,然后得几包炉药(香灰)回去治病。应该无人料到,三十几年之后,中华人民共和国的卫生部长会听到毛主席亲口肯定,这类传统巫医活动之中也有某些合理因素。这是后话,按下不表。

  从“寓医”、儒医、坐堂医生、游医到巫医,构成了乡土中国的传统医疗服务网络。看在“五四”以来任何一位知识青年的眼里,这个传统医网之落后、不科学以及混杂于封建迷信,显然是现代化运动要彻底加以改造的对象。是的,这样的医网当然谈不到“全覆盖”:上引陈志潜的发现,约半数村庄里30%病死的人里连巫医的服务也得不到。他还提供如下记录:定县的人口增长模式是高出生率(40.1‰)、高死亡率(32.1‰);活产婴儿死亡率高达199‰;六岁以下儿童的主要死因是腹泻和痢疾;37%的(成人)死亡案例是完全可以预防的(第180页)。

  不过,考虑到当时的经济条件,传统乡医网络也许并非一无是处。算过了,以30年代美元币值计,人均医药开支不过是人均15美元年收入的1%(15美分)!这样薄弱的地基上,也撑起了一个传统医疗服务网络,并在和平年代里保持了华夏人口的持续增长。我们至少要以舒尔茨(1964)看待传统农业那样的眼光,才能理解为什么尔后几十年种种改造传统的庞然大计,是那样容易地壮志未酬吧?

  (作者系北京大学、长江商学院经济学教授)

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